美國聯合健康保險（United Health care）執行長上周遭槍殺事件引發了公眾對醫療保險公司的審視，特別是他們在理賠評估中使用人工智能（AI）的做法。槍殺案發生之際，數家保險公司正面臨其承保做法及其影響病患照護的訴訟。

聯合健康保險執行長湯普森（Brian Thompson）於12月4日早晨在紐約市遭槍殺。媒體報道，槍擊現場的彈殼上刻有「否認」(deny)、「辯護」（defend）等字樣。這些字詞似乎呼應產業批評者用來描述保險公司否決理賠的術語。

同時，社群媒體上有帖文稱聯合健康保險的拒絕理賠率在業界屬最高。然而，由於保險公司試圖隱藏這些數據，其真實的拒賠程度仍不確定，特別是在私人保險計劃方面。

不過，近期一些報告顯示，某些病患的理賠遭否決的情況正在增加。

美國參議院常設調查小組在十月發布的報告顯示，全美的保險公司正在使用人工智能工具來否決聯邦醫療優勢計劃（Medicare Advantage）投保人的某些理賠。

報告發現，聯合健康保險對聯邦醫療優勢計劃會員的後續照護（協助病人從醫院過渡回家所需的醫療護理），拒賠率從2020年的10.9%上升至2022年的22.7%。

這個上升趨勢與聯合健康保險實施名為「nH Predict」的AI 模型同時發生，該模型最初由聯合健康集團（UnitedHealth Group）的子公司naviHealth開發，該公司後來已更名。

根據美國醫學會期刊網絡（JAMA Network）的一篇文章，像nH Predict這樣的算法可以分析數百萬個數據點，通過將病患與具有相似特徵的其他病患比較來生成預測和建議。然而，該文章警告說，透過進階計算方法提高準確性的宣稱往往被誇大。

聯合健康和休曼那保險公司（Humana）目前都因使用nH Predict而面臨訴訟。這些訴訟指稱保險公司向個案管理員施壓，要求他們遵循算法的住院時間建議，即使遭到臨床醫師和家屬反對。

去年對聯合健康提起的一項訴訟稱，聯合健康保險「以一個已知有90%錯誤率的AI模型否決主治醫師對醫療必要性的判斷」，從而錯誤地拒絕為老年病患提供照護。

根據5月STAT News的報道，聯合健康的律師在法庭文件中主張應駁回該訴訟，理由是原告未完成聯邦醫療保險的上訴程序，且他們的申訴對象應該是聯邦政府而非聯合健康。

信諾保險公司（Cigna）也因採用另一個用於否決保險理賠的算法而面臨法律訴訟。一份2023年的訴訟指稱，該公司使用其PxDx系統批量分析和否決理賠，然後才轉交給醫師審核人員作最終核准。

根據訴訟，信諾保險公司大量依賴這個自動化系統，允許在不審查個別病患檔案的情況下否決理賠。◇

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