衞生署衞生防護中心今日（3日）表示，正調查和跟進於一所小學進行「麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗」（MMRV疫苗）到校免疫接種服務時，有醫護人員為一名學生接種濃度高於正常劑量的MMRV疫苗的事件。

中心指，為疫苗到校接種計劃設有恆常監察機制，中心的學童免疫注射小組（小組）於2月27日上午在聖公會仁立紀念小學為該校學童進行疫苗接種，中心同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄期間，發現MMRV疫苗劑數紀錄出現偏差，中心立即展開調查。

人員經核對所有紀錄、文件和程序後，發現小組當日為超過230名學童接種疫苗，當中約110人接種MMRV疫苗。當中有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時，未有按中心指引進行正確的稀釋程序。該人員為其中兩名小一學童接種疫苗，其中一人接種了一支濃度高於正常劑量的疫苗，另一人則接種了正常劑量的疫苗。

中心稱，初步調查後已於2月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長。同時亦已徵詢兒科專家及參考藥物安全資料，根據文獻資料及兒科專家意見，接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益，但可能會增加不良反應，例如注射部位局部不適或較高燒等機會。由於事件涉及兩名學生其中一人，中心已聯絡有關家長解釋情況，為審慎起見，中心已為有關學生安排專家診斷。目前受影響學童如常上學，並未有嚴重身體反應。

另外，經深入調查後，中心確認是次事故為人為錯誤，屬單一事件。中心解釋，一向十分重視免疫接種的安全性，學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程，並敦促小組同事必須時刻遵從接種指引及工作程序，小心謹慎為學童提供免疫接種服務。除此之外，未有按指引進行疫苗稀釋的小組人員已被暫停職務。

衛生防護中心發言人表示，對於事件為學校、學生和家長造成不便，中心表示歉意。中心已就事件作出檢討，並已加強前線人員的培訓，以避免同類事件再次發生。@

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