醫療事故｜威院向家屬及公眾鞠躬致歉將成立調查委員會（更新）｜大紀元時報香港

威爾斯親王醫院一名28周早產嬰兒輸注強心藥物期間，沒有開啟輸注管的活栓，斷藥50分鐘，嬰兒最終病情情況惡化死亡。威爾斯親王醫院今（16日）午1時會見傳媒，醫院行政總監鍾健禮與一同出席的威院副行政總監張漢明，以及威院兒科部門主管馮麗華，向家屬及公眾鞠躬致歉。

威院今午會交代強心藥輸注管活栓未開啓致初生嬰死亡事故。資料圖片。(宋碧龍／大紀元）

鍾健禮承認，院方在臨床處理有缺失的地方，向死者父母及公眾致歉。他又指曾和父母會面，指對方心情沉重及哀傷，院方已派出臨床心理學家支援家屬，在發布上會顧及家人感受及尊重病人私隱。

鍾健禮表示，醫院一定會對事件負責，待家屬心情平復後，會在具體商討怎樣處理。而威院將成立根源調查委員會，由前中大醫學院院長霍泰輝主導，會從儀器運作及護士處理程序兩個方向檢視和調查，冀在8周內完成並向醫管局提交事件調查報告。

對於威院在事件發生後的深夜才發放新聞稿，鍾健禮解釋，當晚8時至10時左右，院方與家屬會面講解事件及道歉，並得到家屬同意向公眾發放事件資訊，故及後才能發布新聞稿。他又說，至於涉事的醫護亦情緒受困擾，現時正休假。

威爾斯親王醫院醫生馮麗華，及後向公眾交代意外始末。馮麗華表示，早產嬰兒本身是雙胞胎，母親懷孕屬MBDA，即可能會出現雙胞胎輸血症候群。母親孕期到16周開始，威院發現嬰兒生長並不對稱，直至12日（本周一），發現其中一個胎兒心跳並不正常，故決定於27周即緊急剖腹。剖腹後，他與其孿生手足，即時轉送新生兒深切治療部（NICU）接受治療。

由於該名早產嬰肺部、大動脈以及肺動脈發育未成熟，心臟跳動功能亦不理想，需用強心藥維持生命，惟早產嬰持續出現低血壓，當晚約9時加入腎上腺素及輸血小板。其後，早產嬰情況持續轉差，並出現敗血情況。

時至翌日凌晨約3時，兩名護士根據程序，檢查藥物及調節好劑量，並接駁血管，其中一名為資深護士，但該早產嬰一直出現血壓下降情況。兩名護士一直在早產嬰床邊，期間更進行超聲波確定早產嬰是否有腦栓塞情況。惟至3時50分，活栓閉塞警號響起，護士即時開啟活栓，並持續注射腎上腺素，當時早產嬰情況有改善，維持到血壓，惟延至早上9時病情惡化，並需注射另一種強心針，惜延至下午4時離世。

張漢明講解涉事的輸注儀器，指有一個三向活栓。當日院方透過儀器向早產嬰注射2種血壓藥，包括腎上腺素。而嬰兒當時需要的腎上腺素的劑量不斷增加，惟因新生兒的體積小，無法不斷加大注射藥物的流量，故要改為注入較高濃度的藥物。

張漢明指，護士會先準備較濃藥物的喉管，確保管道暢通，然後會關閉活栓，再分離較低濃度藥物的喉管，並將較高濃度藥物的喉管接駁到輸注儀器，然後再開啟活栓。他解釋，關閉活栓是為避免當時正在輸注的其他藥物不會流出，同時避免可能出現的氣泡。

鍾健禮表示，院方一直有與家屬接觸，家屬有表示非常不滿。他表明院方一定會負責醫療責任，並支援家屬，病人聯絡主任會向家屬講解他們追責的權利。他又說：「明白（早產嬰）死因可以有不同成因，但我們絕無意圖逃避責任，絕無意圖因BB本身的疾病（身體情況）很差，所以今次犯的錯誤是無關的，我們絕對不會這樣說」。

至於涉事的儀器。鍾健禮表示，經初步檢視涉事儀器運作正常，而有關儀器使用期為10年，院內的相關儀器只用了2年至5年，而且每年都會有保養。不過他補充指，初生嬰兒使用的藥物劑量低，一個小時可能不足半cc，而相關儀器能否適時偵測到活栓未開啟並提醒醫護人員，將是調查的一大方向。而調查的第二個方向是護士的護理程序是否有可改善之處。

鍾健禮又指，當時除了主理護士外，亦有一位資深護士處理換藥程序。他提到，在護士的流程指引中，除了須進行「三核五對」，亦有「trace back」的要求，即是護士要「望一望」輸液的整條輸液管，不過他承認，指引沒有要求護士檢查三向活栓的狀態是否正確，院方會即時作出改善，要求員工在「trace back」時檢查三向活栓。

另外，鍾健禮透露，涉事醫護包括一位負責換藥的護士以及一位監督換藥的資深護士，兩位護士都在初生嬰兒的深切治療部有超過20年的經驗，另外兩位負責醫生都在初生嬰兒方面有超過10年經驗。

馮醫生則指，涉事醫護在事發期間仍在病床附近做不同醫療程序，包括為病人注射生理鹽水，由另一間搬動超聲波機到病床旁，檢查早產嬰是否有腦部出血的情況。鍾健禮補充指，有親自看過病房的情況，有好多喉管接駁到早產嬰身上，「加上BB那麼多原因可以血壓低，是否那麼容易立即看見是那一個Three-way-valve那裡紐歪了」，他又強調自己並非找藉口。

威爾斯親王醫院周三公布事件

威爾斯親王醫院發言人周三（14日）公布一宗嚴重事故，一名孕期不足28周嬰兒，於周一（12日）出生。惟因早產及患有先天性心臟問題，獲安排入住新生兒深切治療部。由於該名嬰兒持續出現低血壓，故院方在周二（13日）凌晨約3時，為嬰兒調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。

但由於輸注管活栓沒有開啓，在50分鐘後輸注儀器發出警報，醫護才驚悉事件，並立即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物。而嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約4時離世。@