6歲童心臟驟停9分鐘 調查揭護士離床無交接、警報設置欠完善

香港兒童醫院今日（26日）公布一宗醫療事故的根源分析報告，涉及一名6歲男童在深切治療部留醫期間，心臟驟停長達9分鐘才被醫護人員察覺。報告批評負責照顧病人的護士在離開病床核對藥物前，未有與同事進行臨床交接，而且身處位置超出了儀器警報的可聽範圍。院方對事件表示遺憾並向家長致歉，現正按既定政策對涉事員工採取紀律行動。

該名患有自身罕見疾病的6歲男童，於去年12月入住兒童醫院，並於今年3月25日接受全身麻醉介入程序。術後病人按計劃轉往兒童深切治療部（PICU）接受呼吸機支援治療，翌日（26日）早上7時29分，護士發現病人心臟驟停，隨即進行急救並發現其氣管插管的連接頭經已脫離，醫護人員立刻重新駁回喉管，病人於早上7時36分恢復心跳。院方事後檢視臨床監察儀器紀錄，證實病人在當日早上7時20分已開始心臟驟停，即事件在病發9分鐘後才被發現。

根源分析委員會調查後總結，事故由兩大主要因素共同導致。首先，負責護士當時離開病人床邊工作，卻未有根據程序與其他護士進行臨牀交接，導致病人一度處於無人監控狀態，而且護士身處位置超出了警報的可聽範圍。

其次，調查揭示深切治療部的病人安全措施安排有欠完善，包括醫療儀器及監察儀的警報音量設定標準、臨床交接及指定護士夥伴制度均存在缺陷，未能防範及顧及職員可能出現的「警報疲勞」現象。

院方擬紀律處分涉事員工

針對制度漏洞，委員會提出五項改善建議，包括制定清晰內部政策以明確界定護士核心工作範圍、落實護士伙伴制度及正式交接程序，並要求護士在接更後指定時間內完成病人記錄。報告亦建議加強員工的警報管理培訓，以及定期檢查監察儀的音量與顯示功能。

兒童醫院表示接納報告全部建議，並已落實加強床邊互補崗位及儀器安全檢查等措施。院方已向病人家長詳細交代報告內容，涉事男童目前仍在兒童深切治療部留醫，情況嚴重。至於涉事員工，院方正按既定人力資源政策作出跟進，在需要時將採取適當紀律行動。@