胸痛的診斷與處置

胸痛為門、急診常見的症狀，有些是肌肉神經痛，有些則是可能威脅生命的病痛，必須小心評估與處置。

一、常見原因

（一）皮膚：帶狀疹。

（二）胸壁：肌肉神經痛、乳房病灶、胸壁惡性轉移病灶。

（三）肺臟：氣胸、肺栓塞、肺炎、肋膜疾病、惡性腫瘤。

（四）心臟及大血管：心絞痛、心肌梗塞、主動脈剝離、僧帽瓣脫垂、心包膜炎。

（五）腸胃道：逆流性食道炎。

（六）精神：焦慮症、恐慌症。

二、症狀

（一）典型心絞痛為胸骨下方重物壓迫感，逆流性食道炎則常為胸骨下方的灼熱性胸痛。

（二）僧帽瓣脫垂症候群為模糊的胸痛、心悸。

（三）肌肉神經痛為尖銳痛或刺痛，有局部壓痛。

（四）帶狀泡疹在胸痛幾天後伴隨出現典型皮膚病灶。

（五）急性肺栓塞除胸痛外還常伴隨不具特異性症狀，如呼吸困難、咳嗽、咳血、發燒、心搏過速等；而肺部感染大多伴隨多痰性咳嗽。

（六）焦慮症會伴隨壓力相關症狀如頭痛、噁心、呼吸困難、過度換氣等。

（七）嚴重撕裂性胸痛放射至背部，併有呼吸困難或昏厥，而無典型冠心病心電圖變化者，需懷疑主動脈剝離。

三、檢查

（一）心電圖：

1. 以胸痛、心電圖、心肌酵素，當中有兩項異常可診斷急性心肌梗塞，但並非所有心肌梗塞的心電圖都有典型異常變化。

2. 急性心包膜炎常有PR波下降，併廣泛性ST波上升，冠狀動脈痙攣疼痛時常合併心電圖ST波上升。

3. 心律不整引起的胸痛，發作當時可偵測得心電圖異常頻律。必要時須以二十四小時心電圖檢查協助診斷。

（二）心肌酵素檢查：

1. CK,CK-MB isoenzyme：於心肌梗塞時，胸痛後3～12小時，CK-MB開始上升，在24小時達高峰，於48～72小時回復到正常。

2. Cardiac troponins：測量心肌專一的troponin I及troponin T可提供比CK-MB更高的敏感度與準確度，其在心肌梗塞後3～12小時上升，在24～48小時達高峰，於5～14天回復到正常。

在胸部悶痛後4～6小時內，若有CK-MB或troponin上升的話，可診斷有心肌梗塞。

（三）胸部X光：

以排除有否氣胸、肺炎、肋膜積水，其它肺部病灶，或肋骨骨折等骨骼關節疾病。

（四）運動心電圖：

運動後，若心電圖下壁或前壁、外側心肌相對應有意義之ST波下降或上升大於1mm，則判讀為陽性，需考慮有心肌缺氧。

（五）心臟超音波：

可偵測心包膜疾病、心臟瓣膜功能失常、心肌肥厚、心肌收縮異常、心衰竭、心內中隔缺損等各類先天或後天心臟疾患。

（六）Thallium心肌灌流照影：

運動或注射dipyridamole，且於周邊靜脈注射thallium 201，因缺血或梗塞的心肌不會適當吸收thallium，可偵測心肌缺氧狀況。

（七）心導管：

是兼具診斷亦可介入治療的檢查，由手部橈動脈進入人體，瞭解冠狀動脈阻塞情況，並評估施行直接經皮血管腔內冠狀動脈成型術（PTCA）、支架（stent）置放術之可行性。

（八）其它檢查：

胃鏡、攜帶式二十四小時食道酸鹼值測定可評估逆流性食道炎。經食道心臟超音波、電腦斷層掃瞄、核磁共振掃瞄有助於診斷主動脈剝離。

四、治療

（一）肌肉骨骼系統疾病：

如肋軟骨炎、胸壁肌肉性疼痛，予以口服或局部消炎止痛藥物，教育病人適當冰敷或熱敷，注意姿勢、避免重複傷害。

（二）冠狀動脈心臟病：

1. 內科治療與次級預防：使用低劑量Aspirin，降低壞的膽固醇，治療糖尿病，戒菸，高纖低脂飲食，適量持續有恆的運動。

2. 侵襲性治療：如冠狀動脈氣球擴張術、冠狀動脈繞道手術、血管內支架置放等。

（三）逆流性食道炎：

1. 以第二型組織胺受體拮抗劑或氫離子幫浦抑制劑並用促進蠕動製劑。

2. 注意調節飲食作息與放鬆治療。

（四）有可能威脅生命之疾病：

如急性心肌梗塞、主動脈剝離、肺栓塞、氣胸、食道破裂併縱隔腔炎等，須審慎評估並儘速處置。◇

文／林雨亭（台灣振興醫院健檢科主任）