明愛輸錯血涉雙重人為失誤

【大紀元記者黃靜榮綜合報道】明愛醫院昨日公佈64歲女病人遭輸錯血的調查結果，證實事件涉及2名化驗室職員的人為錯誤。至於輸錯血的女病人目前仍然留醫，情況嚴重。

今年8月，一名64歲患有脊柱側彎及腰椎狹窄的女病人，在明愛醫院接受骨科手術，之後在深切治療部留醫，期間該B型血型女病人被輸了640毫升的A型血，之後出現腦出血情況，轉送廣華醫院才發現原來輸錯血。

明愛醫院成立專責小組展開調查用了3個月時間完成報告，認為事故屬人為失誤。報告指，兩名化驗室人員先後兩次進行配血檢測時都出錯，即使有覆核，都不能糾正錯誤。

首名化驗員化驗女病人的血液樣本後，懷疑與一名男病人的血型結果調亂，填錯在對方的表格上，結果B型血的女病人的表上寫了A型；第二名負責覆核的化驗員，亦可能調換兩名病人的樣本，把男病人的血滴在女病人測試劑試管中，女病人化驗結果再次顯示為A型，於是出現輸錯血事件。

兩名化驗室職員，事件後一度被調派負責化驗室的其它職務，現時其中一人經輔導及評估後，已經重回配血工作崗位。

委員會指，兩名化驗員都無按指示，每次只是處理一個血液樣本，並核對病人資料；又認為部門對員工監察及培訓不足，導致員工無統一處理血庫工序，建議院方要加強培訓，檢討及統一化驗工序，長遠考慮引入自動配血分析儀，並連接現有化驗室資訊系統。

醫院管理局向事件中病人及家屬致歉，已要求明愛醫院全力協助跟進病人需要。局方指現時在兩間醫院試用一部自動配血分析儀，利用電腦取代人手驗血，他們考慮其它醫院引入這部儀器，防止同類事件發生。◇