今年2月，基督教聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人突然被發現心臟停頓，搶救後最終不治。醫院今日（26日）公布調查報告指，引入電子維生指數紀錄系統後，醫護人員對新工作流程不熟悉，未有量度死者生前的維生指數，以及病人入病房時正值護士交更時間。個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。
該名患有糖尿病及高血壓的男病人，因嘔吐及發燒到基督教聯合醫院急症室求診，並於2月21日中午獲安排入住內科病房，當時病人已退燒及情況穩定。病人入住內科病房後，醫護人員為病人量度血壓、脈搏及血含氧量等維生指數，並記錄於電子維生指數紀錄系統。
同日中午約12時半，醫生於檢查病人後為病人處方抗生素、胰島素及靜脈輸液，及每隔4小時為病人量度血壓、脈搏及血含氧量。護士其後按醫囑，為病人注射抗生素、抽血、驗血糖及注射胰島素以控制血糖水平；亦協助病人服用藥物、更換靜脈輸液及每隔四小時協助病人轉身，預防出現壓瘡。
翌日清晨4時45分，醫護協助病人轉身，當時病人反應正常，並無明顯不適，期間情況穩定，未有異常情況。清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，即時為病人進行搶救，病人延至5時58分證實死亡。
醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時，發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。
院方的根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，病房需要更改過往的工作流程，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置。
而病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後，由於對新工作流程不熟悉，忽略於平板電腦輸入電子維生指數指令的部份。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令，及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，故未有察覺系統未輸入病人的電子維生指數指令。
因此，委員會建議重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引；提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統，以監察病人的維生指數狀況。
院方稱，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，會繼續為家屬提供所需協助。院方會跟進和落實委員會的相關建議，以防止同類事件再次發生。
另外，有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。@
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