香港的醫療衛生體制，基本上與英國現行的「國民保健計劃」理念大致相同。即是由政府向全民提供基本醫療服務，收費只是象徵式，因而很低廉；收費方式也簡單易明，以公眾能夠負擔為目標。

這種制度，成為英國第二次世界大戰之後重建國家，甚至作為因應「民主社會主義」理念走向福利國家制度的象徵產物，一度被視為英國的驕傲。殖民地時代的香港政府雖然不標榜推行福利國家制度，也在60年代開始逐步建立一個大致相同的體制。1965年時，香港政府曾經提出一個十分具野心，長達15年規劃周期的長遠醫療服務發展藍圖。雖然最終沒有採納，但到1973年，仍然推出了一份香港醫療服務的長遠政策及發展方案，體制正式與英國的制度合模。

那制度推行才約10年，當時的殖民地政府便面對十分沉重的服務需求壓力，需要進行改革。1985年時，政府邀請了一個來自澳洲的顧問公司對醫療體制的管理與改革方向進行研究，發表了一份對香港醫務發展十分重要的顧問報告，促成香港政府在1989年成立臨時醫院管理局，先進行醫院管理制度的改革。到1991年，就把所有津助醫院與公立醫院交由正式成立的醫管局合併管理。政府的醫務衛生署就改組成為衛生署，只負責基層健康服務，不負責提供醫院服務，也不直接管理由政府撥款支持的醫管局及其屬下的所有醫院。但醫管局所需的資源，仍然由政府差不多全力承擔。

1985年的醫療體制改革顧問報告書，其實已經留下了注腳，在醫院管理制度改革完成之後，下一階段就要研究香港醫療制度的融資問題。主要原因是全世界的醫療服務發展潮流，都逐步揚棄或大幅度改革那一種具有福利國家色彩的福利醫療體制。一方面是因為人口老化持續，令每一個人對醫療體制的倚賴期都越來越長；另一個原因是隨着經濟發展與社會進步，健康及疾病模式也出現了變化，越來越多長期病患。患上長期病的每一個人，留在醫療體系內的時間也越來越長，消耗了大量公共資源。再者，醫療科技及治療手段也不斷改進，不斷有突破，令醫療體制有能力把普通人及病人的壽命大幅度延長，這對於醫療體系當然會百上加斤。當經濟有發展，人民的生活水平有改善之後，對健康問題就更關注，對醫療制度的期望及要求也更高。換言之，公共醫療制度會面對近乎是無休止地上升的需求或需要，由政府透過稅收去支持這種制度，顯然是會越來越困難的，更何況香港是一個長期都強調簡單及低稅制的自由經濟體。

1993年9月，醫院管理局才正式成立兩年，當時的殖民地政府就推出了一份《促進健康諮詢文件》，主要是諮詢市民如何解決香港醫療體系的財政來源問題。文件中提出了5個改革醫療融資的方案，要求市民作出選擇。負責這件事的衛生福利司司長黃錢其濂女士當時甚至揚言，香港市民如果拒絕承擔及作出選擇，香港的醫療衛生體制就會在數年之內崩潰。香港政府的意向也很明顯，就是想推行某種具供款性質的強制性醫療保險制度，要求市民為醫療服務供款，也把香港那一種英國式的福利國家醫療體制改變成為以基金支持的社會醫療體制。

當時殖民地政府正處於後回歸過渡期，難以推進相關討論，1995年時又決定要建立一個每一僱員都需要參與供款的「強制性公積金」制度，醫療融資改革唯有暫時放在一邊。但往後20多年，相關的討論從來未停止過。特區成立之後的第一任特首董建華，也曾經邀請來自《哈佛大學》的醫療經濟顧問團隊，來港進行過另一次全面的研究及諮詢，還發了一份很具爭議的《哈佛報告書》。

香港特區成立之後，相關的討論反反覆覆，有時積極，有時退縮，但就始終未能就方案拍板。到2019年4月，特區政府才正式推行一個不湯不水的「自願醫保計劃」，這與1993年第一次諮詢時，已經是超過四分一個世紀了。筆者當年已說這個方案不湯不水，因為這樣一個自願性質的醫療保險計劃，根本難以發揮把醫院服務需求轉移到私營部門的政策效果。經過了5年的實踐，筆者當年的這個說法，基本上與今天的事實相去不遠。如果一個供款式的醫療保險計劃不是全面推行，首先對為政府提供新的醫療融資來源完全沒有作用；其次，就算可以把部份早期病患及輕症分流到私營體系，也基本上減輕不了佔醫療開支最大份額的公營醫院經費。過去幾年，就算自行安排了自願醫保的香港市民，當遇上重症及重大手術的時候，絕大部份都是從私家醫生回流至公營體系。香港的私營醫療體系，特別是私立醫院，規模本來就不大，儀器也不夠，沒有足夠的吸納量去滿足龐大的醫療服務需求。

正因如此，香港政府的醫療開支過去20多年一直未能減少，而且還是持續上升。上升幅度也大，跟上次談到的社會福利差不多。

1991年醫管局正式成立的時候，香港的公共醫療開支每年不足100億。20年後，2012/2013年財政年度，醫療衛生開支是450億元，成為第二最大的政府開始項目，佔總開支11.4%，數額僅次於教育開支，高過社會福利開支。到林鄭月娥擔任特首之後的第一份財政預算案，即2018/2019年的時候，每年需要動用780億元，已經升到佔政府總開支的14%。到剛於上月發表的2024/2025年度財政預算案，醫療開支高達1,279億元，是僅次於社會福利的第二大開支項目，開支金額是2012/2013年度時的2.84倍，佔來年政府總開支的16.5%。換言之，來年政府每花6元，就有1元用於醫療衛生。大家認為政府有條件削減醫療開支嗎？下次續談。◇

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