經過這麼多年的改革無力，現時的香港醫療衛生服務已經去到一個積重難返的局面。如果從財政角度去考慮，未來一段時間，當然沒有空間削減醫療開支，連壓抑增長幅度都沒有幾大的可能性，而且還要面對醫療開支會急速增長的壓力。

可以先與過去幾年社會福利開支的高速增長來作比較。兩個星期前講到，過去幾年，社會福利開支增長速度驚人。在此之前，社福開支屬於長期落後，幾十年來的服務短缺及社會保障制度缺口，到近年不得不補鑊，要追回。這段時間福利開支高增長的另一原因，是政府年年錄得盈餘的情況下，對結構性財政赤字的危機意識鬆懈。林鄭月娥從擔當政務司長至特首這10年期間，因為其個人的偏執，拒絕改革社會保障制度，拒絕考慮為福利金的開支設立一個較穩定而長期可行的的融資機制，情願大幅增加經常性開支來派錢。當政府有盈餘的時候，當然不會感覺問題很大，林鄭月娥也似乎樂得透過派錢扶貧來為自己增加政治資本。到今天政府出現財政壓力，已經與她無關了，她還可以每年花納稅人900多萬，繼續享用她那個在中心商業區的前特首辦公室。

因為只側重於派錢，各種服務得益不多，制度也沒有變革，很多支援性的及補救性的社會福利服務近10年不但沒有增加，而且服務短缺情況越來越嚴重。雖然如此，很多因此而衍生的個人不幸，仍然比較容易被忽略、被淡化，很多時也不即時涉及生死，政府比較容易拆解批評，甚至用訴諸民粹的說法來開脫。但如果醫療服務不足，或者出現任何因為制度性過度承擔而引致的醫療失誤，往往便觸及生死大事，整個社會的震撼就大得多了。

可以想像，未來幾年政府在財政緊絀及持續公共財政赤字的情況下，不會再大幅度增加福利開支，甚至會壓抑福利金的增長。明年開始，就連獲得政府撥款資助的非政府福利機構都要削減2至3%的資助金額。

醫療開支增長的原因顯然跟社會福利不一樣，面對的前景也很不同。如果政府要削減醫療開支，或者壓抑醫療開支增長，會比削減或壓抑福利開支面對更沉重的道德及即時政治壓力。政府可以承受削減福利撥款及壓抑福利開支增長的壓力，但卻沒有辦法承受不讓醫療開支繼續增長而可能面對的局面。

過去幾年，醫療衛生開支超越了原本排第一的教育開支，但又被社會福利開支超越，因而仍然排在政府開支項目中的第二位，沒有引起特別強烈的社會警覺，但這個情況很有可能在未來幾年出現轉變。預計不出3年，醫療衛生開支便會超越社會福利開支，成為政府開支總額最高、增長最快的項目。

1990年之後，有一段時間政府不斷放出改革訊息，說要重新調整在醫療衛生服務中「基層護理」及「醫院服務」兩者的佔比，希望可以令整體醫療衛生開支更合理，也可以緩減開支增長的速度。

這個說法有其學理上的依據。過去幾十年，就算到了醫管局成立之後，香港的醫療衛生服務過度側重於醫院服務，既不合時宜，也十分昂貴。隨着整體人口疾病模式的轉變，香港衛生體制現時面對的是大量的長期病患，如果全部都等到病發送入醫院才處理，對病人可能太遲，對政府就是太沉重的負擔。如果能夠推動更多人注重健康，透過定期檢測，提高個人的警覺，加上適時的防疫注射，推行覆蓋面更大的疾病篩檢，長期病患出現的機會就會降低，換言之也會減少病人對醫療衛生服務的依賴。如果基層健康服務能夠發揮作用，在病發初期及早透過非醫院服務來處理，社區醫療手段就能夠產生分流作用，也起碼可以減少住醫院的日數。可惜政府改革意志不足，提出了相關討論之後，遲遲未有加大力度推動基層健康衛生服務的發展，整體醫療服務的格局，到今天就是依然故我了。

這兩者在先後取捨之間，產生的財政後果是十分巨大的。直到最近幾年，政府的醫療衛生總開支中，超過70%用於醫院服務，負責基層健康服務的衛生署只佔其中約兩成。資源這麼少，產生的政策效果自然有限。加上人口老化，社區療養設施不足，醫院服務承擔了不成比例的責任。而且醫院病床的平均開支，遠比社區醫療設施高昂，收回成本的比率也很低。根據去年政府提交給立法會的一份文件顯示，如果按照2022至2023年度的價格水平來計算，醫管局醫院普通科病床的平均每日營運成本是6,620元。病人只需要付出120元，便可以使用差不多是全包的服務，收費只佔成本的2%，差不多是全額津貼了。就算不假定有病人濫用，政府的津貼額都是很高的。

因為這種社會醫療體制養成的習慣，大部份香港人都沒有自行準備應對長期疾病的住院保險，事實上也沒有必要這樣做。結果就是政府差不多要為全民的大病開支埋單。這個情況，在2019年4月推出了「自願醫保制度」之後，改變也不明顯。重症病人就算安排了自願醫保，最終大部份都會回流至公立醫院，大部份病人都會繼續選用普通科病床，政府就要繼續對病人作出巨額津貼。

大家可以想像，上述情況如果不改變，香港社會根本就沒有可能壓抑醫療開支增長。大家也可以想像，以現時的社會環境及政治現實，特區政府有能力改變上述狀況嗎？顯然沒有。正因如此，特區政府不但沒有可能削減醫療開支，也難以壓抑其增長，更要為未來一段時間可以預見的高速增長作出準備。但政府有這樣的準備嗎？◇

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