85歲的林婆婆已經被膝蓋疼痛問題困擾多年。她主訴起身、蹲下困難,站著膝蓋會無力且框啷、框啷作響,也曾前往多處診所就醫和復健治療皆無效。最後醫生才診斷為退化性膝關節炎後期合併股骨、髕骨外翻,建議進行手術治療。

家屬擔心她置換人工關節風險過高,因此希望能夠以最低風險的方式緩解其症狀;與醫生討論後,選擇膝關節鏡微創手術,清除其關節內骨刺、發炎絨毛,再進行外側支持帶放鬆術。當天手術完成,林婆婆即可下床,隔天就出院,目前生活品質獲得極大改善,已經不用每天到醫院做復健治療。

膝蓋疼痛與磨損的原因

台北市立聯合醫院和平婦幼院區骨科主治醫生羅逸帆說,膝蓋除了支撐著體重之外,還有很多額外的負重和運動,也在無形中給予膝蓋更多的負擔。臨床上,因為骨折疼痛前來看診的患者大約有三分之一的疼痛來自膝蓋,尤其是現在運動和健身蔚為流行,但錯誤的姿勢與使用反而更加速膝蓋磨損,進而引起發炎和疼痛。

膝關節鏡微創手術的優勢

羅逸帆表示,目前最新的退化性膝關節指引顯示,合理使用非類固醇消炎止痛藥,再配合復健和生活調整,大約80%可以使用藥物和復健獲得緩解,不一定需要積極的檢查或手術治療。當藥物控制和復健效果不彰,或是症狀困擾生活,才建議手術介入改善生活品質。

以膝關節鏡微創手術來說,最大的優勢為傷口小(4個0.3厘米的小洞)、手術時間短,以及不會破壞太多的組織,卻能夠有傳統開放式手術的處理效果;其適應症為:半月軟骨和關節軟骨傷害、韌帶受傷或斷裂、關節炎和滑膜炎、滑膜皺褶增厚、膝蓋骨股骨關節障礙、關節感染或游離體等。

甚至也可以在手術中評估韌帶鬆弛與否,以及是否需要換關節,為診斷膝關節障礙的黃金標準。在手術中評估時,除了能把造成疼痛的游離體和發炎物質清除之外,也能促使軟骨磨損做刺激誘發,術後合併增生療法(高濃度葡萄糖或自體血小板血漿注射)修補受傷組織,延長膝蓋的使用年限。

羅逸帆提出,以曾經執行膝關節鏡手術的經驗來看,其主要集中於處理退化性關節炎,尤其在退化性關節炎第2和第3期是最適合做膝關節微創手術,可以阻止病情惡化,並利用適當的復健運動和增生療法使病情逆轉,成功率約90%~95%。如果已是嚴重退化的第4期,則以人工關節置換為主。

羅逸帆補充說,單就膝關節鏡清創手術而言,近年來國際上某些研究對於其一年後治療效果有一些爭議。但臨床上發現,在術後配合使用增生療法,有明顯減少消炎止痛藥的用量,這對於胃腸黏膜較為脆弱,或是不願意經常到醫院做復健治療的年老族群及而言,其實膝蓋幾年一次的「進廠維修」,可列為是一個接受度較高的手術選擇。

膝關節鏡手術患者接受度高

那麼,膝關節鏡手術是不是只能止痛?還是為了以後置換人工關節鋪路?羅逸帆認為不盡然。近期內有一些研究指出,膝關節有一個構造叫做「滑膜皺襞」(plica),滑膜皺襞是胚胎發育時所遺留下來的「滑膜皺摺」(Synovial fold)所形成,約略分成髕骨上(suprapatellar)、髕骨下(infrapatella)、內側(medial)、外側(lateral)共4個部份。

其中內側皺襞在膝關節退化扮演最重要的角色,因為當年紀越大或發炎時,這個構造會變粗、變得有阻力,對於軟骨的磨損佔有一定的角色。如果能以關節鏡清理移除其構造,延緩退化和發炎的機會,就能減少使用消炎止痛藥和復健的時間。

膝關節鏡手術從開始進入關節到將滑膜皺襞或發炎絨毛清除的時間,約略為10~20分鐘,一般可採取半身麻醉或全身麻醉,手術隔天只有些微腫脹,可以立即下床正常活動,所以患者的接受度高。

另外,亞洲國家患者和歐美國家患者最大的不同在於觀念:亞洲國家患者選擇手術治療是為了止痛,逼不得已的最後選項;歐美國家患者選擇手術治療是希望不要經常到醫院,能享受良好的生活品質。由此可看出兩者對於手術治療的觀念確實差異很大。

羅逸帆補充說,雖然膝關節鏡不一定能夠滿足所有膝蓋疼痛的患者,但卻是接受度高、恢復快且穩定的手術選項。對於中老年族群,如果能在診斷後評估其可行性,也不失為是一個好的治療方式。◇