威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題的早產嬰兒,院方為嬰兒輸注強心藥物期間,一度有50分鐘沒有開啟輸注管的活栓,阻礙藥物輸注,其後嬰兒情況持續惡化,最終離世,個案轉交死因裁判官跟進。有醫生指,嬰兒早產加上先天性心臟病屬「極重症」,出現危險情況較高,除了涉事醫護人員外,相關護理工序及儀器應用等亦需要調查清楚。
一名孕期不足28周嬰兒,於周一(12日)出生。惟因早產及患有先天性心臟問題,獲安排入住新生兒深切治療部。由於該名嬰兒持續出現低血壓,故院方在周二(13日)凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。
但由於輸注管活栓沒有開啓,在50分鐘後輸注儀器發出警報,醫護才驚悉事件,並立即調整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。而嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。
兒科專科醫生楊超發表示,一般需要輸注強心藥物的早產嬰兒,出現危險的情況較高,其亦相當依賴相關藥物,去保持心臟運作正常,故此保持輸注暢順十分重要。對於今次輸注儀器在約50分鐘後才發出警報,楊超發認為,事件需要作多方面調查,除了涉及事件的醫護人員外,護理工序及儀器應用等都需要調查清楚。
心臟科專科醫生黃品立指,50分鐘才響警報不正常,估計事件可能涉及多重失誤。他又指公立醫院人手短缺,輸液時忘記開活栓是常見情況,但多數能即時發現及改正。
香港病人政策連線主席林志釉認為,按暫時已知資料,事故很大機會涉及人為失誤,但有待院方作出深入調查。他又認為事件屬低級錯誤,完全可以避免。@
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