俯臥位睡眠可緩解嚴重急性呼吸窘迫症

俯臥（prone）睡眠（面朝下）位置，胸部向下，背部向上，可能是一個簡單方法，可改善嚴重呼吸窘迫狀況。在COVID-19大流行期間，這個話題再次受到關注，因為傳統上，接受有創機械通氣（invasive mechanical ventilation）（「有創機械通氣」是指需要通過氣管插管或氣管切開建立有創人工氣道進行機械通氣的治療方式）治療的患者通常是仰臥（面朝上）體位。

根據 2020 年 2 月發表在《柳葉刀呼吸醫學》（The Lancet Respiratory Medicine）雜誌上的一項研究，「機械通氣是感染病毒後重症患者的主要治療方法」。然而，研究報告顯示，許多戴上呼吸機的患者都沒有成功活下來。

一項對2020年3月1日至2020年4月4日期間，在紐約市地區住院的5,700名COVID-19患者的障礙研究（JAMA study）顯示，接受機械通氣的患者根據年齡的不同，死亡率從76.4%到97.2% 不等。當然使用呼吸機的人死亡風險高的原因有很多，包括開始使用呼吸機時已是重症患者。

因此，鑒於療效不佳，現在一些醫生正在試圖使用其它替代治療方法儘可能讓患者遠離呼吸機，這包括讓患者俯臥（prone）以改善肺部通氣。

俯臥通氣（prone ventilation），即患者在俯臥位進行呼吸也可能對常規使用仰臥位通氣無反應的患者有幫助，可降低急性呼吸窘迫綜合徵（acute respiratory distress syndrome（ARDS）患者的死亡率。

俯臥位可降低ARDS患者的死亡率

急性呼吸窘迫綜合徵ARDS 是一種肺病，會導致低血氧並在肺部積液。隨著液體在肺部積聚，進而幫助肺部充份擴張的表面活性劑（surfactant）的分解，肺部無法充滿適當量的空氣。患有急性呼吸窘迫綜合徵的人氣短，進而發展成低血氧、呼吸急促，呼吸時肺部發出嘎嘎聲。

ARDS 是重症 COVID-19 患者的常見併發症，一項研究表明，在研究中死亡的COVID-19患者中 100%患有ARDS。

2013 年，發表在《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）上的一項研究發現，早期使用俯臥位治療可能會改善嚴重ARDS患者的預後。這項研究中，466名嚴重ARDS患者被隨機分配，每天至少16小時的俯臥位或仰臥位。

28 天後，仰臥組32.8% 的人死亡，而俯臥組為 16%。90天後，仰臥組的死亡率為41%，而俯臥組的死亡率為23.6%，研究人員得出結論：「在患有嚴重ARDS的患者中，早期長時間俯臥位治療顯著降低了28天和90天的死亡率。」

不僅以前的研究發現，與仰臥位相比，俯臥位患者的氧合（oxygenation）明顯比仰臥位的好，而且俯臥位還可以避免呼吸機引起的肺損傷。

為甚麼俯臥位對ARDS患者有益

在上面的影片中，英國資深重症監護醫生喬納森‧唐納姆（Jonathan Downham）解釋了為甚麼俯臥位對ARDS患者有益。他以一塊吸滿液體的海綿為例，展示了根據海綿位置變化排水方向是如何變化的。

在ARDS中，肺的氣囊（air sacs）或肺泡（alveoli）受損。體液通過氣囊受損的壁洩漏並聚集。洩漏的液體會增加肺的重量，然後擠出依賴區域（dependent regions）的氣體。如果海綿代表充滿液體的肺，在仰臥（背部）位置時，位於肺的後部的依賴區域就會被壓迫。

雖然 ARDS 患者肺部的液體比海綿模型的分布更均勻，但海綿模型顯示了肺重量增加後如何擠出重力依賴的肺區域的氣體，以及為甚麼當體位從仰臥位轉換到俯臥位時肺密度會發生變化。

根據唐納姆的說法，在改變人的體位後的幾分鐘內肺的這種轉變就可以發生。肺和胸壁形狀的差異也起作用。

想像一下肺部就像一個緊身衣，唐納姆展示了當患者處於俯臥位時，重量是如何分布得更加均勻，從而改善了通氣。

當處於仰臥位時，包括重力和濕肺壓力增加在內的幾個因素共同對肺下部的肺泡產生不利影響。然而，這些對俯臥患者的影響較小。俯臥位還有其它好處，包括：

心臟重量對肺下部的壓力減少。

心力衰竭的ARDS患者的氧合得到快速、顯著和持續改善。

減少了腹腔器官重量的壓迫改善肺後側部的通氣功能。

俯臥位也有助於緩解肺部的壓力和勞損。它還緩解了ARDS患者的肺部炎症，並可能降低了機械通氣引起的肺損傷的嚴重程度。

早期使用俯臥位效果好的研究證據

越來越多的研究表明，俯臥位應系統地用於嚴重 ARDS 的早期護理，而不是僅作為搶救手段或最後的努力。正如發表在《世界重症監護醫學雜誌》上的一篇基於病理生理學的綜述所指出的，「目前已有的證據強烈支持俯臥位對氣體交換、呼吸力學、肺保護和血流動力學顯示有益的影響，因為它可以重新分配跨肺壓、壓力和整個肺的勞損並卸載右心室。」

研究人員認為，俯臥位似乎對大多數 ARDS 病例有益，並建議「早期使用長時間俯臥位並結合肺保護治療可顯著降低死亡率。」其他研究人員建議俯臥通氣每次應持續12至18小時，在確診後36 小時內儘早開始，可得最佳療效。

一項針對中國武漢需要機械通氣的嚴重COVID-19與ARDS相關的患者的小型研究也表明，24小時俯臥位對肺部更好。不幸的是，儘管俯臥有許多潛在的好處，但此療法仍未被被充份利用。一項研究顯示，只有13.7%的ARDS患者和32.9%的重度ARDS患者使用俯臥位治療。