明愛醫院一名79歲眼科男病人在去年11月懷疑出現急性腸阻塞，由眼科病房轉往深切治療部。期間，病人使用的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啓，最終其血氧飽和度下降，情況急劇惡化後離世。院方隨後成立根源分析委員會分析成因，於昨晚（30日）公布報告，揭是次意外存在醫護人員角色及責任不清晰，交接不足等問題，並提出五大建議。
委員會表示，該次轉院事件出現問題，原因是醫護人員在運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員，角色及責任不清晰，甚至部份準備工作，是由其他醫護人員協助。另外，亦有醫護人員僅在出發前，才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足。此外，涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。
至於涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間，有可能出現潛在空間。即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣，亦有機會會產生氣流聲音，誤導醫護人員。
委員會就此提出五大建議，包括加強使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護在職培訓重溫；明確劃分在準備階段和運送危殆病人過程中的角色；填寫運送病人表格和檢查清單，加強管理培訓；向醫管局反映該型號氧氣樽存有潛在問題；確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
明愛醫院表示，會落實執行有關建議，提升醫護人員對運送危殆病人程序的安全。院方已向醫管局總辦事處呈交報告，同時亦已與家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件致歉和致以深切慰問，並會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。@
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