聯合醫院18日有大型手術燈墮下,一名麻醉助理被燈撞傷肩膊。醫管局今日(24日)下午開記者會交代,並表示非常不滿意承辦商表現。被問到醫管局的機制是否依賴承辦商通報,醫管局質素及安全總監黃立己稱原本的「系統似乎很完善」,對事件「覺得很遺憾」。
黃立己在記者會開始時指,原本有邀請手術燈的保養承辦商出席,但對方未能出席,表示遺憾。他續說,專家顧問林超雄調查後認為是承辦商保養維修出問題,明言醫管局對承辦商非常不滿意,要求提交完整報告,並要求善後防止同類事件,醫管局保留一切追究權利,如果保養維修有違規情況,有需要時會轉交執法部門調查。
黃立己指,醫管局不同處所有471支不同品牌手術燈,428組在手術室的吊塌,經全面檢查大部份安全,但部份有潛在風險,除周一公布16組在手術室的手術燈的螺絲有潛在風險,之後再發現7支在其它臨床處所,包括病房有同類潛在風險,全部由Getinge生產。其餘手術燈及吊塌全部安全。
共23支手術燈有問題已停用 141名病人手術要改期
上述23支有問題的手術燈已經停用並安排維修,其中11支已經完成,4支會由新的替換,其餘已督促承辦商維修。
黃立己又稱,相信Getinge的手術燈有潛在風險,已要求承辦商全面更換該品牌手術燈的懸掛螺絲,完成前要加密維修檢查至每一、兩周檢查一次。
事件導致8間手術室要暫停,141名病人的預約非緊急手術要改期,全部已重新安排「快期」儘快接受手術。
涉事手術燈6枚螺絲全斷 有金屬疲勞情況
專家顧問林超雄指,涉事手術燈6枚螺絲全斷,最少4組呈現特有的「海灘紋」,屬典型金屬疲勞常見的紋路。其中一口金屬疲勞的螺絲生鏽,林稱手術室環境濕度控制得很好,估計生鏽的情況存在至少半年,「無一年都有半年」。
他指調查同時發現,其它多支Getinge的相同型號的手術燈,有螺絲沒有扭緊或已斷開。鬆動的螺絲中,比例上「三口有兩口」出現金屬疲勞的裂紋。另外有內筒的螺絲已經「滑牙」,未能扭緊,顯示曾經有人強行扭入螺絲。林稱手術燈由原廠保養維修,人員要經培訓。他建議日後每年全部更換上全新的螺絲,避免之前鬆過再被人扭緊。
被問到醫管局的機制是否依賴承辦商通報,黃立己稱手術燈屬於「不會接觸病人的儀器」,靠承辦商檢測,醫管局不會有技術人員覆核,涉事手術燈「由原廠生產,我們用回原廠的保養公司,他們有自己的技術人員,有培訓,系統似乎很完善,得到這樣的結果我們覺得很遺憾」。
至於醫管局是否有責任,黃立己沒有正面回應,僅重申會要求承辦商交報告交代,又指已請專家提意見防止事故再發生,加強監管及督促承辦商,並加強特別檢查,事件亦已向監管機構報告。@
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