伊利沙伯醫院骨科病房一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，早前疑因「插錯喉」而情況轉差，至今仍然危殆。醫院根源分析委員會今日（23日）公布，事故原因是酸鹼測試出現假陽性，再加上負責檢查X光片的實習醫生因經驗不足，未能準確判斷病人的鼻胃喉位置。涉事人員須再次接受培訓，確保達到臨床水平後才重返崗位。
九龍中醫院聯網總監、伊利沙伯醫院行政總監張復熾今日在記招表示，今年6月16日中午，醫院護士為病人置換新的鼻胃喉。該護士有按指引進行酸鹼度測試，並聽診確認鼻胃喉位置，在重置鼻胃喉後安排病人照X光。
同日晚上，另一名護士檢查時認為需要重置喉管，按既定程序抽取樣本作酸鹼測試及以聽診確認喉管位置，並開始恢復輸注營養奶，再為病人安排進行X光檢查。
6月18日清晨，病人情況突然轉差，醫生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查，在病人左支氣管內發現鼻胃喉。醫生立即將喉管取出，並將病人轉往深切治療部密切監察情況。病人現時在深切治療部留醫，情況危殆。
根源分析委員會：酸鹼測試假陽性、實習醫生經驗不足
根源分析委員會主席暨廣華醫院行政總監鄧錦成稱，委員會在檢視醫療程序時發現，事發時兩位護士均依指引為病人插入鼻胃管，並且在事後進行酸鹼度測試，結果顯示為酸性，隨後也安排了X光檢查來確認鼻胃管的位置，之後才開始輸送營養液。
當鼻胃管重新插入後，會抽樣本進行酸鹼度測試，因胃部有胃酸，酸鹼度低於5.5，按照指引，如果結果為酸性，就可以進行輸液。委員會認為這次出現罕見的「假陽性」可能是由於鼻胃管放置在左邊支氣管，進入了左邊胸膜腔；該處通常只有少量液體，但因病人長期臥床導致積液，可能因感染呈酸性，導致護士檢查時出現「假陽性」結果。
另外，X光片未能完全顯示鼻胃喉的末端位置，而負責檢查X光片的實習醫生經驗不足，無法正確判斷鼻胃喉是否插錯。
委員會建議醫管局檢視鼻胃喉放置的指引，並擴大高風險病人的X光檢查範圍，確認鼻胃喉位置後再進行輸液操作；加強對實習醫生的監督和培訓，確保他們在檢查X光片時，能更準確地識別鼻胃喉的位置，同時臨床團隊也應進行覆核。
張復熾表示，對事件感到難過，並向病人及其家屬致歉，會盡可能協助家屬。院方已接受了委員會的相關建議並將迅速落實。他已與所有涉事同事會面，並讓他們再次接受培訓，確保達到臨床水平後才重返崗位。至於涉事的實習醫生已完成實習，目前不在骨科工作，懲處問題將進一步跟進。
當被問及為何事故在兩天後才被發現，張回應稱，當時營養奶被輸入到了病人的胸膜腔，而非直接進入肺部，所以需要一段時間，胸膜腔內積累到足夠的營養奶後，才開始對病人的呼吸產生影響。而該名病人之前經常出現胸腔感染，身體較虛弱，讓事故變得更加嚴重。@
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