東區醫院插錯喉 調查報告：實習醫生經驗不足

東區尤德夫人那打素醫院早前有一名76歲男病人發聲鼻胃喉置放位置出錯事故，醫院今日（17日）公布調查結果，指負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

男事主於10月9日入住東區醫院接受大腸鏡檢查。他在入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫護人員其後發現，鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。其後人員為病人移除鼻胃喉及提供適當治療後，病人情況持續好轉，已於10月23日康復出院。

院方事後成立根源分析委員會調查事件。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

委員會提出多項改善建議，包括針對與高風險程序相關的主題，加強個案模擬訓練或情境訓練，以增進實習醫生的知識和臨床風險意識；加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；加強實習醫生指導計劃，為他們在臨床工作及判斷上提供支援，並鼓勵初級員工敢於提出疑問。

東區醫院表示接納報告，會跟進及執行有關建議，會聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導。醫管局總辦事處則已於今年10月底讓所有實習醫生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。@

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