東區尤德夫人那打素醫院早前有一名76歲男病人發聲鼻胃喉置放位置出錯事故,醫院今日(17日)公布調查結果,指負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足,未能正確解讀檢查結果,亦沒有向上級尋求協助,故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

男事主於10月9日入住東區醫院接受大腸鏡檢查。他在入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫護人員其後發現,鼻胃喉位置不當,以致藥物進入病人肺部。其後人員為病人移除鼻胃喉及提供適當治療後,病人情況持續好轉,已於10月23日康復出院。

院方事後成立根源分析委員會調查事件。委員會認為,負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足,未能正確解讀檢查結果,亦沒有向上級尋求協助,故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

委員會提出多項改善建議,包括針對與高風險程序相關的主題,加強個案模擬訓練或情境訓練,以增進實習醫生的知識和臨床風險意識;加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估;加強實習醫生指導計劃,為他們在臨床工作及判斷上提供支援,並鼓勵初級員工敢於提出疑問。

東區醫院表示接納報告,會跟進及執行有關建議,會聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導。醫管局總辦事處則已於今年10月底讓所有實習醫生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。@

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