公院今年首季6宗醫療風險警示 23宗重要風險事件

醫管局今日（26日）出版第74期《風險通報》季刊，披露了公立醫院在2024年第一季（1月至3月）呈報的6宗醫療風險警示事件。

該6宗事件分別是1宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、2宗錯誤部位施行程序個案、1宗住院病人自殺個案及2宗其他類別個案。

其中一宗遺留醫療物料於病人體內的事件，一名骨折患者接受開放性復位及內固定術，醫護人員在手術期間曾經使用過一套鑽頭儀器，其中一個1.6mm鑽頭在使用前未有經過檢查，而手術期間的X光檢查亦未有發現任何異常，惟其後再檢查才發現，患者骨髓腔內有一條金屬螺旋條，涉事患者最終選擇保守治療。

據了解，該2宗錯誤部位施行程序個案，包括1名病者原定左胸施胸膜固定手術，將藥物透過引流管注入病者體內，惟最終施錯在右邊；另1名病者因骨折，原定左邊頸部位置進行麻醉後施手術，不過完成注射流程後發現錯誤將左右位置調轉。該2名病者目前情況穩定。

根據重要風險事件類別呈報的個案則有23宗，包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

醫管局發言人指，已深入檢討及分析事件根源，並從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，冀透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。

另外，一名4歲女童今年5月跌傷頭部，在仁濟醫院急症室接受縫合傷口期間，心臟突然驟停達18分鐘。女童因大腦受損無法自主呼吸，現時仍在瑪嘉烈醫院深切治療部留醫。醫管局早前委任的急症科及兒科專家已檢視公立醫院的兒科病人臨床程序，並提出多項意見。

四項建議包括在為兒科患者進行手術時，醫護人員需向兒童及其父母以簡單易明的方式解釋手術過程，包括為安全需要或要暫時固定兒童四肢或身體部位；且要獲得父母同意。

另外，如需固定兒科患者，應要避免其氣道阻塞或胸壁活動受限。醫護人員可因應情況，向患者作出鼓勵、分散其注意力、在必要時進行鎮痛及鎮靜等。醫護人員亦應持續檢查兒童頭部位置及呼吸情況，以確保其呼吸道暢通，且兒童亦不應無人看管。

而進行鎮靜程序時要注意潛在併發症，如對呼吸和循環系統的損害、皮膚破損或心理困擾等。醫護人員在手術期間亦要監察病人，適當時候應考慮在密切監測下進行手術鎮靜。最後是通過電子學習或模擬訓練等加強醫護培訓。

醫管局早前亦已透過專科統籌委員會及不同平台提醒醫護人員謹慎執行有關指引，同時會加強員工培訓，確保兒科病人在接受醫療程序時的安全。＠

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