急症室的建築模式是統一規範的。不論是上千床位的大醫院還是一百來張床位的小醫院，急症室的設施都是類同的。急症室設置在一樓，進門後是候診室，候診室與急症室之間有門衛把守。不是像電視裏看到的，甚麼人都能進急症室。

病人在候診室等候，被叫到名字後才能進入。進入急診治療室，中央區是醫生護士區域，圍繞四周是急診床位，一室一床，又分有搶救床位和隔離床位若干。每個床位旁有個紅顏色的器具櫃，比一般床頭櫃大，內有針管、針頭、紗布、生理鹽水等等，有密碼鎖定。由於急症室的大小不同，床位多少有變化。

急症室分級

據創傷處理能力，急症室分級為Trauma Center Level I、II和III， Level I是最高級。

我曾經在的一個醫院的急症室是美國最繁忙的急症室之一，是Level I，它還有單獨一個Critical Care（病危醫療）搶救中心。

預診

急症室有兩個門，前門是給Walk-in（步入）的病人，後門是Ambulance（救護車）的病人。前後門都有相應的Triage護士（預診）。病人來急症室就診，先填相應個人資料表格，然後經過預診護士。

預診護士是急診的第一道把關，一般需要有經驗豐富的擔當，根據Emergency Severity Index（ESI）把病人分為1-5級。

1級是急中之急，有生命危險的疾病，一般都是通過救護車進入，直接上搶救床位。

2級是我們一般所說的急診，高風險的疾病，如胸痛或中風。

3級是相對穩定病人，生命體征平穩，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產。

4級是需處理但不是很急的，動用一種急診資源，如一般的骨折，需要X光拍片。

5級是輕微疾病，無需動用急診資源，如發燒或有感冒症狀。

為何急診不急

所有病人的資料和ESI分級都會顯示在急症室醫生的電腦上。醫生按照疾病的嚴重程度叫病人，而不是依照先來後到的次序。這就不難理解，一個發燒咳嗽定位5級的病人有時要在急症室等上4、5個小時才能看到醫生，因為在急症室總有比你更急的情況出現。

我以前在的那個大急症室為此有一個Fast Track（快速通道）來處理5級的病人，加快病人周轉。輕微病症的患者到了急症室後會感覺醫生並沒有給你多少處理，可能退燒藥也沒給就打發你回家了，很多是叫你第二天去看家庭醫生。這是因為美國的急症室是真正搶救病人挽救生命的地方，而非診斷治療「非緊急」的疾病。一般疾病在門診都可以得到很好的處理。

我經常告訴朋友，一般的小毛小病沒有必要去急診，去急症室只會增加急診的負擔，也解決不了問題，更會增添自己的鬱悶。

規範化診治

在美國，對急診疾病的診治是規範化的。急診科醫生的培訓全國統一規範，急診科醫生的上崗要通過全國統一的考試，醫生對各種疾病的診斷和治療也是遵循全國統一的臨床指南。因此，對於同一種疾病，是在最好的約翰霍普金斯醫院，還是在新墨西哥州的鄉村醫院，診斷和治療都是一致的。

比如，社區獲得性肺炎都是用頭孢曲松加阿奇黴素。比如，胸痛病人在入急症室的10分鐘內必須有心電圖的檢查等等。這樣的制度保持了全國的平均醫療質量，也避免了對大醫院的盲目崇拜，造成大醫院的超負荷。

大家會發現，美國的醫院沒有如中國那樣分甲乙丙級別。我在的醫院200張床位不到，放在中國連個區級醫院規模都不是，但我們每年做100個左右心臟搭橋和瓣膜手術，手術室還有先進的機械人。國內一個主任級別的朋友曾經參觀我們的醫院，說在整個江蘇省當時也就只有兩家醫院有這樣的設備。

當然，不同的醫院能力是有不同的，就如急症室分3級一樣。如果有診治不了的病人，小醫院會毫不猶豫地把病人轉到大醫院醫治。朋友會問，一般的疾病小醫院都能搞定，那麼美國大醫院的好處是甚麼？大醫院的好處是它有更多的資源，它有對疑難雜症的科研，它有眾多的新型藥物臨床試驗和新技術的研發。醫學在不斷發展，臨床指南也每年都有修訂，這些修訂都是從大醫院的科研中出來的。因此，如果有了疑難雜症還是要去大醫院做第二診療意見。

濫用急診資源

在美國，同樣有過度濫用急診資源的情況。由於害怕過度的醫療訴訟，急診科醫生有時會把小病當大病治，我們稱為「Defensive Medicine」（防衛式醫療）。一個胸痛病人進來，不問青紅皂白，全套的排除心梗的檢查一起上，還要加上排除肺栓塞。醫療費用的上漲可想而知。

由於聯邦法律的保障，看急診不需付錢，很多病人會濫用急症室。更有甚者，有的病人是為蹭飯的，因為來急症室後醫院管一日三餐。還經常有癮君子上門討嗎啡類藥物。不論是何種情況，一旦進了急症室，一套檢查都會做下來，往往是平安無事，但費事費錢啊。急症室的醫生可以輕鬆地告訴你誰是這個急症室的「常客」。

有統計顯示，全美國範圍內「常客」佔用40%的急症室訪問數。曾經有過報道，在德薩斯州奧斯丁市，有9個病人在6年期間進入不同的急症室2,600次，花費醫療費3百萬美元，其中8人是吸毒者，7人有精神疾病，3人無家可歸。

低收入者可以申請Medicaid，但一者，申請需要時間；二者，不是所有的申請都能批准。批不下來的錢，醫院只能自己墊付了。在紐約市，由於醫院墊付的金額龐大，有多家醫院相繼倒閉。

如何更好地平衡優化急症室的使用，是對整個醫療系統制度的提問。我認為制度上固然需要進一步調整，但技術的更新是解決問題的直接方式。新的醫療技術的應用可以減少不必要的醫院費用。比如，急診心臟CT掃瞄，一個檢查可以快速診斷多個凶險疾病如冠心病、肺栓塞、主動脈瘤及動脈瘤破裂。全面實施跨醫院跨州的病人資料電腦化，可以杜絕病人濫用急症室的現象，減少「常客」。最後，在制度上限制過度的醫療訴訟和金額，可以制止「防衛式醫療」的擴展，提供醫生良好的行醫環境。◇

 

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