將軍澳醫院早前發生一宗嚴重醫療事故,一名85歲結腸癌女病人接受橫結腸造口手術時,被發現造口位置錯誤置於胃部而非預定的橫結腸,病人隨後離世。據悉,醫管局認為負責督導該手術的專科醫生表現較一般為差,擬於今年底不予續約,而該院外科部亦因管治問題,將改由九龍東醫院聯網直接管理。

院方昨日(18日)公布事故根源分析報告,指出涉事外科專科醫生在辨識腹部器官時出現「確認偏誤」,而且手術期間未有採取進一步措施核實器官位置。

該名患有阻塞性乙狀結腸癌的女病人,於今年2月7日在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術以緩解腸阻塞。術後病人曾留醫深切治療部及外科病房,並於2月16日轉往靈實醫院進行復康治療,期間其維生指數維持穩定,但造口排出的輸出量一直處於較高水平。

根源分析委員會的調查結果顯示,事故核心在於負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時產生「確認偏誤」,導致在手術過程中錯誤將胃部當作橫結腸處理並連接造口。

報告同時揭示多項監察不足:醫護人員在病人轉院前兩日,未察覺其造口輸出量有上升趨勢;而負責康復治療的醫護團隊對於照顧剛完成造口手術的病人缺乏經驗,加上外科與復康團隊溝通不足,令院方未能及時重新評估及介入。

病人轉院約半個月後,於3月1日出現低血壓及心跳加速,翌日被轉回將軍澳醫院外科病房。經緊急電腦掃描檢查,始揭發其造口位置竟設於胃部。病人情況隨後迅速惡化,家屬與醫護商討後決定不進行心肺復甦術,病人最終於3月3日晚上離世。

傳院方擬重組外科部門

有消息人士向傳媒透露,涉事的副顧問級外科醫生在技術及態度上均存在問題,院方正考慮對其採取降職或解僱等處分。

將軍澳醫院表示接納報告建議,並已落實多項改善措施,包括標準化造口專科護士的評估制度,以及加強術後轉院安排的臨床管治。院方正重組外科部門的管理架構,透過成立「聯網外科部門」來強化管治水平。

醫院強調會按既定程序跟進涉事醫生的專業水平,如有需要會將個案轉交醫務委員會處理。@

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