博愛醫院早前發生一宗誤診事件，涉及兩名病人活組織樣本混雜，以致其中一人被誤診患癌，最終被切除輸卵管和卵巢。博愛醫院今日（10日）公布根源分析報告，確認源於癌症病人部份樣本組織被濺到涉事病人樣本所用的器皿，引發樣本混雜。根源分析委員會提出4項建議改善。

博愛醫院指，一名女病人因停經後陰道出血，1月5日於該院進行抽取子宮活組織化驗，化驗結果顯示為子宮內膜癌。病人於2月26日在屯門醫院接受手術，切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。醫院其後術後再進行病理化驗，發現組織樣本中並無癌細胞。

醫院覆檢顯示，病人於1月5日抽取的活組織樣本中，混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞，導致化驗結果出現偏差。

根源分析委員會調查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部份微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿，即涉事病人樣本所使用上，引致發生樣本混雜的情況。

委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，擺放位置並不理想，認為需要作出改善。委員會又透露，雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本紀錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序。

委員會提出4項建議，包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用；建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。

博愛醫院表示，已與病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件致歉，會繼續跟進病人的臨床情況，並落實有關建議，以防止同類事件再次發生。@

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