威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題的早產嬰兒,院方為嬰兒輸注強心藥物期間,一度有50分鐘沒有開啟輸注管的活栓,阻礙藥物輸注,其後嬰兒情況持續惡化,最終離世。有兒科醫生指,嬰兒早產加上先天性心臟病屬「極重症」,出現危險情況較高,除了涉事醫護人員外,相關護理工序及儀器應用等亦需要調查清楚。
威爾斯親王醫院發言人14日表示,院方一名孕期不足28周的嬰兒,周一(12日)出生後,因早產及患有先天性心臟問題,獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療,並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。由於嬰兒持續出現低血壓情況,醫護人員於13日凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。
輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報,醫護人員隨即檢查儀器,發現輸注管的活栓沒有開啓,阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。
發言人指,院方非常關注事件,醫院行政總監與醫療團隊14日傍晚再次約見嬰兒家人,詳細解釋事件經過,並就事件向嬰兒家人致歉。院方向他們致以深切慰問,醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為他們提供支援及協助。
院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報,會成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。
楊超發:需作多方面調查
兒科專科醫生楊超發表示,一般需要輸注強心藥物的早產嬰兒,出現危險的情況較高,其亦相當依賴相關藥物,去保持心臟運作正常,故此保持輸注暢順十分重要。對於今次輸注儀器在約50分鐘後才發出警報,楊超發認為,事件需要作多方面調查,除了涉及事件的醫護人員外,護理工序及儀器應用等都需要調查清楚。
心臟科專科醫生黃品立指,50分鐘才響警報不正常,估計事件可能涉及多重失誤。他又指公立醫院人手短缺,輸液時忘記開活栓是常見情況,但多數能即時發現及改正。
香港病人政策連線主席林志釉認為,按暫時已知資料,事故很大機會涉及人為失誤,但有待院方作出深入調查。他又認為事件屬低級錯誤,完全可以避免。◇
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