美國健保及社會福利的起源與變遷

特朗普政府與國會正在為最終敲定新的醫保計劃展開緊密合作。醫保方案中的福利計劃，即低收入者健保計劃（Medicaid）及老年人健保計劃（Medicare）同樣受到關注。近年，聯邦政府向地方的撥款中，醫保福利補貼已經佔全部撥款的55%，達到3,344億美元。巨大的醫保開支在政府預算中常年居高不下，成為歷任美國政府面對的一道難題。冰凍三尺非一日之寒。解讀這種局面的形成還要從它的起源開始談起。

大蕭條促使聯邦福利擴張

據《美國政府》一書介紹，發生在上世紀30年代的經濟大蕭條讓美國經濟陷入前所未有的困境。1929～1933年間美國失業率高漲到25%，工業產值下降了50%，股市資產損失一半以上，成千上萬家銀行倒閉，國內生產總值（GDP）縮減1/4。為讓美國盡快走出大蕭條，當時的聯邦政府與各州政府展開了前所未有的廣泛合作，聯邦向地方的撥款資助就此拉開了序幕。

大蕭條時期，羅斯福總統通過「新計劃」項目，在就業、住房、社會保障、按揭、工業復甦及公共服務等十大領域，向地方政府提供了廣泛的資金援助。羅斯福政府對醫療保險的設想也在此時出爐。

上世紀60年代，聯邦對地方撥款在約翰遜總統任期內繼續增長和擴大。向低收入者提供的健康補助（Medicaid）、向老年人提供的健康保險（Medicare）及學生營養補助項目，就始於約翰遜總統時代。

● 1960 年至2014 年期間，聯邦向地方撥款額由最初的70 億美元，增至6,080 億美元，即在54 年中，聯邦撥款增長了85 倍。

● 在1972 至1986 的14 年中，聯邦政府向州、縣、市、鄉鎮政府的撥款，總計達到850 億美元。

● 1990 至2014 年，聯邦向地方的健保撥款由438 億美元飆至3,200 億美元，佔全部撥款一半以上。

聯邦撥款主要形式

19世紀前半葉，即《憲法》確立以後，聯邦政府主要通過向各州贈予土地，推動聯邦在全國的道路、鐵路、橋樑及運河等基礎設施上的全面發展，並帶動其它方面重新部署。

進入19世紀以後，現金撥款逐漸成為聯邦撥款的主要形式。為確保聯邦撥款達到專款專用、確實為促進全美的公共政策實施、民生和經濟發展起到作用，聯邦向地方的撥款幾乎全部附帶了條件，並可分為兩類：「專項撥款」和「定額撥款」。

在專項撥款中，聯邦政府要求地方必須按照聯邦的要求，在指定項目中使用款項，不得將款項用於其它領域。地方政府在使用這種撥款時要在績效和財務記錄方面，接受聯邦政府的監督。最具代表性的聯邦專項撥款包括健保撥款和食品券福利撥款。

相對於專項撥款，「定額撥款」對地方使用款項的要求較為簡單和寬鬆。例如與《勞動力投資法》有關的聯邦撥款主要用於地方政府向年輕及成年勞工提供職業培訓、協助他們獲得更高薪的工作。與《地面交通計劃》相關的聯邦撥款，主要用於州及地方政府維護和改善交通及基礎設施。專項撥款與定額撥款的另一個最大區別在於，聯邦對專項撥款沒有上限的規定；而對定額撥款通常有上限的要求。

在2014年聯邦對地方提供的1,099項撥款中，專項撥款數量達到1,078項，定額撥款數量只有21項。