伊利沙伯醫院周一(9日)替一名患有小腦動靜脈畸形的66歲男病人進行栓塞治療手術,在為病人注射生物膠水止血後,血管造影機未有釋出X光,以致未有正常顯示生物膠水在血管內的流向,醫生發現情況異常後,立即停止手術;病人現時情況危殆。有醫生估計,事件涉及機器錯誤。

外科專科醫生、醫療衛生界立法會議員林哲玄接受傳媒訪問時解釋,血管造影機會釋出X光,令醫生知道血管內注射的情況。生物膠水一旦堵塞腦部血管,病人可能陷入昏迷,膠水一旦流向腦幹的血管,更有可能有生命危險。

他估計今次事故,是出現在醫生注射生物膠水後,X光圖像只顯示注射前的情況。但由於腦部血管微細,令醫生難以分辨機器是否實時顯示正確圖像。而據其了解,事後檢查機器時,有紀錄涉事醫生當時有踏下腳踏,但機器出現錯誤。他認為,醫管局應檢視機器設計是否有問題,期望廠商儘快完成調查並交代。

據醫管局昨晚公布,伊院替該名男病人進行栓塞治療手術,醫生注射生物膠水止血時,血管造影機未有正常顯示生物膠水的流向。醫生發現情況異常立即停止手術。其後再以血管造影機掃描發現生物膠水出現在病人腦內其他血管,病人的小腦血管亦有出血。病人現時在深切治療部留醫,情況危殆。

生產商事後檢查血管造影機,後台操作紀錄顯示,造影機在手術進行的時段內曾出現未有正常釋出X光射線。醫管局暫時停用相同型號的血管造影機,包括瑪麗醫院同型號的血管造影機。

衞生署同日發稿,透露涉事的醫療儀器名為Artis Zee Biplane,用於醫療程序時提供X光造影,製造商為Siemens Healthcare GmbH。涉事儀器自2011年4月起安裝在伊利沙伯醫院,最近一次維修檢查在今年7月24日進行,未發現異常情況。衞生署透露,除上述兩間公院外,另有一間私家醫院採用該醫療儀器。@

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