● 案例1:

醫師,我最近精神不佳、胃口變差、肚子發脹、不太容易消化、眼睛變黃、小便變黃、大便變白,請問醫師我得了什麼病?

◎案例2:

某主管在一年前曾經發生過急性肝炎,後來痊癒,肝功能恢復到正常值,但今年的體檢報告發現除了總膽紅素是2.1mg/dl稍高外,其餘皆正常。這到底是什麼原因?

前言:

大部份的病人是因為眼睛變黃了、皮膚變黃了、小便像茶尿來醫院求診。黃疸是一種現象、一種症狀,不是一種「病」。所以黃疸病的說法是錯的,應該說:有許多種疾病皆會有黃疸的表現。一般來講,是指血液中的黃疸素增加了。黃疸素也就是膽紅素,它是來源於人的紅血球的解體所產生的廢物。因為一般紅血球的壽命為120天,身體中每天有1/120的衰老紅血球會被破壞,同時骨髓細胞亦會製造1/120的新鮮紅血球出來取代之。這個廢棄物對身體並沒有用處,但一定要從身體內排泄出去。當身體無法將膽紅素排出時,不能被處理的膽紅素就會沉積在皮膚或粘膜上,於是就出現了黃疸。

排泄途徑:

紅血球死亡後變成間接膽紅素在肝細胞中被處理後轉化為直接膽紅素,組合成膽汁,排入膽道,最後經大便排出,大便為什麼是金黃色,道理在此。經過膽道系統被排出到十二指腸。它經小腸、大腸後,大部份就與糞便混在一起,從肛門被排出體外。而有一部份則在腸管被吸收而再回到肝臟,其中一小部份則經過轉換後,另外經由腎臟從尿中被排泄到體外。如此一而再,再而三地重複循環,這種循環現象叫做「腸肝循環」。

發生原因:

當排泄途徑哪一個環節出現障礙,均可使人發生黃疸。歸納起來不外乎肝、膽、血三方面:
1. 肝臟方面-當肝細胞發生病變時,膽紅素不能正常地轉化成功,使血中的膽紅素昇高,這時就發生了肝細胞性黃疸,例如急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌等肝病變。
2. 膽道方面-若膽道發生阻塞,膽汁不能順利排泄產生阻塞性黃疸。例如膽結石、膽管癌、胰頭癌等。
3. 血液方面-如果紅血球異常被破壞過多,產生的間接膽紅素過多,肝臟不能完全把它轉化為直接膽紅素,於是產生溶血性黃疸例如血型不合的輸血反應、蠶豆症等。

實驗室檢驗:

間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。總膽紅素的正常值為1.2mg/dl以下;直接膽紅素的正常值為0.4mg/dl以下。間接型的量是總量減直接型的量。一般總膽紅素大於3mg/dl以上才會表現黃疸現象。肝細胞受到損傷時,膽紅素的直接型、間接型和總量都一起增加,但在溶血性黃疸時,則只有間接型和總量會增加。因此膽紅素增加時,看直接型膽紅素是否增加,就可以區別到底是肝細胞受到損傷或溶血所引起(如表一)。至於如何區分膽管阻塞性黃疸,很簡單,這類病人的大便是灰白色。

不過在急性肝炎治癒後,或慢性肝炎病情穩定下來後,我們常常會發現到:雖然所有的檢查結果都已正常,但膽紅素仍有輕度上昇的情形。這一種情形並無大傷害,不必過於介意。案例2就是這種情形。
(表一)






鑑別診斷:


甲狀腺功能不足或胡蘿蔔素血症(carotenemia),因為攝取胡蘿蔔素太多如木瓜、芒果等食物,患者皮膚看起來黃黃的,但不是真的黃疸,是假性黃疸須加以區別。

臨床症狀:不同的病因有不同的症狀

●肝-肝炎多有發熱、乏力、食慾減退、肝臟腫大,有明顯壓痛。肝硬化多有較瘦、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝臟可不大、質偏硬,且常無壓痛,脾可腫大;晚期腹水,且有出血傾向。
●膽-患者會主訴尿液顏色變深,大便色澤變淡。如果是膽結石,病人會腹痛、發燒。若是腫瘤造成的黃疸,則病人通常較不會有急性劇烈腹痛,這就是所謂的無痛性黃疸,病患會有體重減輕、食慾不振、皮膚搔癢。
●血-畏寒、發熱、嘔吐、腹痛、頭痛和全身不適、乏力,甚至出現休克、昏迷、嚴重貧血。
如何治療:不同的病因有不同的治療。
●肝-症狀治療。
●膽-既然是阻塞,當然要將阻塞物清除掉。清除的方式有內視鏡治療術與手術,但主要還是以手術為主。
●血-症狀治療。

如何預防:


除了生活要規律、飲食有節、不要過勞外,最重要是定期作身體健康檢查,尤其是影像學檢查。筆者的經驗,許多患者直到出現黃疸或大便出現灰白色時,才發現是膽管癌末期。這時情況已不太樂觀了。

結論:

有黃疸不一定有肝臟病,許多疾病都會造成黃疸,所以當黃疸發生了或僅只是出現膽紅素稍高的現象都要盡快找出其背後的病因,一般都是往肝、膽、血三方面著手調查,除了抽血檢驗再輔助用超音波、電腦斷層等影像學檢查,找出真正的病因,進而施行有效的治療。◇

文/林旭華(家醫科醫師)